Sucht und Komorbidität – Psychosoziale Beratungs- und ambulante Behandlungsstelle für Suchtgefährdete und Suchtkranke

Zwei große psychologische Perspektiven liefern Erklärungen zur Suchtdynamik: die tiefenpsychologische sowie die verhaltenspsychologische Perspektive.

Die tiefenpsychologische Perspektive sieht Sucht als unbewussten Abwehrmechanismus und dysfunktionalen Lösungsversuch für verdrängte innere Konflikte, frühkindliche Entwicklungsdefizite und strukturelle Schwächen der Psyche. Mangelt es bei einer Person aufgrund früher Traumatisierung oder Vernachlässigung an einer stabilen psychischen Struktur, können intensive Gefühle nur bedingt selbst reguliert werden; die Substanz ersetzt dann diese Steuerfunktion „chemisch“ und dämpft kurzzeitig Leere, Schmerz oder innere Zerrissenheit. Konzepte dazu sind Kernbergs Objektbeziehungstheorie, die bei strukturellen Defiziten (z. B. Borderline-Charakteristika) eine Spaltung innerer Repräsentanzen und extreme Gegensätze im Erleben beschreibt, sowie die Mentalisierungsperspektive, nach der unter Stress die Fähigkeit zusammenbricht, eigene Gefühle reflektieren zu können, sodass Betroffene impulsiv handeln müssen, um den inneren Druck zu entladen.
Die verhaltenstherapeutische Sicht erklärt Sucht als stark gelerntes Reiz-Reaktions-Verhalten, das durch unmittelbare Verstärkung erhalten bleibt. Zwei zentrale Mechanismen sind hier die negative Verstärkung – das Verhalten beendet unangenehme Zustände sofort und wird daher immer wieder eingesetzt – und das Entstehen tief verankerter, dysfunktionaler Glaubenssätze wie „Ich halte den Schmerz ohne die Substanz nicht aus“. Diese kognitiven Schemata verstärken das Gefühl von Alternativlosigkeit und unterbinden gesundes Handeln. Fehlt ein Repertoire verfügbarer Emotionsregulationsstrategien (häufig bei Persönlichkeitsstörungen), ist der Konsum die schnellste, leicht zugängliche Option, was die Suchtspirale weiter befeuert.

Anhand klinischer Konstellationen lässt sich zeigen, wie komorbide Störungen zu spezifischen Suchtmustern führen: Bei Depression dienen Substanzen zur Auffüllung einer lähmenden Leere oder zur Erhaltung von Funktionalität; bei Borderline-Strukturen trifft die emotionale Zerrissenheit auf mangelnde interne Steuerung, sodass Sucht als Notventil gegen Gefühlsstürme fungiert; bei psychosenahen Störungen wird Substanzgebrauch oft als Schutz vor Reizüberflutung oder als Vermeidungsstrategie eingesetzt; bei narzisstischen oder selbstunsicheren Persönlichkeitsstörungen hilft die Substanz, soziale Interaktionen zu ermöglichen oder grandiose Selbstbilder bzw. Kränkungsabwehr aufrechtzuerhalten.

Therapie muss diese Komplexität ansprechen und geht weit über körperliche Entgiftung hinaus. Tiefenpsychologisch zielt die Behandlung auf die strukturelle Nachreifung der Persönlichkeit, Integration gespaltener innerer Bilder (Objektrepräsentanzen) und Ausbau der Mentalisierungsfähigkeit. Betroffene lernen, Gefühle differenziert wahrzunehmen und zu reflektieren, statt sie durch Substanzgebrauch zu vermeiden.
Im Fokus der Verhaltenstherapie stehen systematisches Umlernen, Identifikation individueller Auslöser, Reizkontrolle, Skill-Training zur Emotionsregulation, Aufbau gesunder Routinen sowie Rückfallprophylaxe und Craving-Management im Vordergrund. Ein zentrales therapeutisches Problem ist der paradoxe Zusammenhang zwischen Abstinenz und Stabilität: Tiefgehende Integrations- und Lernprozesse erfordern einen weitgehend eingestellten Substanzkonsum, während die Aufrechterhaltung dieser Abstinenz gerade jene psychische Stabilität voraussetzt, die erst durch (Sucht-)Therapie erarbeitet werden kann.

Das Verständnis von Sucht als multifaktorielles Geschehen entlastet Angehörige und Therapeut*innen von Schuldzuweisungen und stellt die Notwendigkeit einer kombinierten, individuell angepassten Behandlungsstrategie heraus. Diagnostische Modelle wie die OPD-3 und theoretische Ansätze von Kernberg und der Mentalisierungsforschung (u. a. Fonagy) bieten Orientierungswissen zur Einordnung struktureller Defizite und zu maßgeschnittenen therapeutischen Zielsetzungen. Eine erfolgreiche Suchttherapie verknüpft tiefenpsychologische Strukturarbeit mit verhaltenstherapeutischem Umlernen, fest verankert in den neuen, korrigierenden Beziehungserfahrungen der Gruppentherapie.

Literatur- und Quellenverzeichnis:

Arbeitskreis OPD (Hrsg.). (2006). OPD-2: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik: Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. Huber. (Für die Grundlagen der Strukturachsen).

Arbeitskreis OPD (Hrsg.). (2023). OPD-3: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik: Grundlagen und Manual. Hogrefe. (Die aktuelle Version, auf die im Text Bezug genommen wird).

Schauenburg, H., & Grande, T. (2011). Strukturelle Fähigkeiten und Suchterkrankungen im Spiegel der OPD. Zeitschrift Psychotherapeut, 56(4), 295–302.

Kernberg, O. (1988). Objektbeziehungen und Praxis der Psychoanalyse. Klett-Cotta.

Kernberg, O. (2006). Borderline-Störungen und pathologischer Narzissmus. Suhrkamp. (Zentral für das Verständnis der Zerrissenheit, Spaltung und der Komorbidität mit Sucht).

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2004). Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst. Klett-Cotta.

Taubner, S. (2015). Konzept Mentalisieren: Eine Einführung in Forschung und Praxis. Psychosozial-Verlag.

Kirsch, H. (2014). Mentalisieren bei Suchterkrankungen. In: Mentalisierungsbasierte Psychotherapie in der Praxis. Klett-Cotta.

Lindenmeyer, J. (2016). Lieber schlau als blau. Weinheim: Beltz. (Der verhaltenstherapeutische Klassiker zum Thema Suchtkreisläufe).

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